SIS erstellen: vom Gespräch bis zum geprüften Entwurf.
Eine gute SIS entsteht nicht durch möglichst viel Text. Sie entsteht, wenn persönliche Sicht, fachliche Beobachtung, Ressourcen, Unterstützungsbedarf und Risiken klar voneinander unterscheidbar sind.
Vor dem Schreiben: Die SIS ist ein Verständigungsprozess
Die Informationssammlung beginnt im Gespräch. Fragen, Zuhören, Nachfragen und fachliches Einordnen gehören zusammen. Ein Formular oder eine Software kann diesen Prozess strukturieren, aber nicht die Beziehung und die pflegefachliche Verantwortung ersetzen.
Nutzen Sie die folgende Reihenfolge deshalb als Arbeitsorientierung, nicht als starres Interviewskript. Je nach Situation entstehen Informationen in anderer Reihenfolge und werden anschließend den passenden Bereichen zugeordnet.
- Schritt 1
Feld A vollständig erfassen
Halten Sie allgemeine Daten, Gesprächsdatum und die verantwortliche Pflegefachkraft fest. Die pflegebedürftige Person kann das Gespräch optional bestätigen.
- Schritt 2
Mit der persönlichen Sicht beginnen
Stellen Sie die Leitfrage „Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun?“. Die Antwort der pflegebedürftigen Person wird ungefiltert im Originalton festgehalten.
„Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun?“
- Schritt 3
Die sechs Themenfelder fachlich bearbeiten
Ordnen Sie Beobachtungen, Ressourcen und Unterstützungsbedarf den Themenfeldern zu. Wiederholen Sie dieselbe Information nicht vorsorglich überall, sondern beschreiben Sie den fachlich passenden Zusammenhang.
Die sechs ambulanten Themenfelder im Überblick - Schritt 4
Die C2-Matrix initial einschätzen
Bearbeiten Sie in fünf Kontextzeilen die Spalten Dekubitus, Sturz, Inkontinenz, Schmerz, Ernährung und Sonstiges jeweils mit Ja oder Nein. Bei Ja entscheiden Sie zusätzlich über eine weitere Einschätzung; ambulant markieren Sie außerdem das Kontrollkästchen Beratung.
- Schritt 5
Offene und widersprüchliche Angaben sichtbar machen
Nicht jede Frage lässt sich im ersten Gespräch abschließend klären. Kennzeichnen Sie Informationslücken und unterscheiden Sie zwischen Aussage, Beobachtung und fachlicher Bewertung.
- Schritt 6
Den Entwurf im Zusammenhang prüfen
Lesen Sie persönliche Sicht, Themenfelder und Risikoeinschätzung als Ganzes. Prüfen Sie Individualität, Verständlichkeit, Widersprüche und die Ableitung weiterer fachlicher Schritte.
Grundsätze für konkrete Formulierungen - Schritt 7
Freigeben und in den Pflegeprozess überführen
Nach der fachlichen Freigabe folgt die individuelle Maßnahmenplanung. SIS, Maßnahmenplan, Berichteblatt und Evaluation bleiben als zusammenhängender Pflegeprozess zu verstehen.
Abschlusscheck für den eigenen Entwurf
- Die persönliche Sicht ist erkennbar und nicht durch Fachsprache ersetzt.
- Ressourcen und Unterstützungsbedarf sind individuell beschrieben.
- Aussagen, Beobachtungen und fachliche Einschätzungen bleiben unterscheidbar.
- C2 wurde von der Pflegefachkraft eigenständig mit Ja oder Nein bearbeitet und nicht automatisch aus C1 vorbefüllt.
- Offene Angaben sind geklärt oder als offen nachvollziehbar markiert.
- Eine verantwortliche Pflegefachperson hat den Gesamtstand geprüft.
Wie SIS Pilot den Arbeitsweg unterstützt
In SIS Pilot bearbeiten Sie A, B, C1 und C2 getrennt, aber innerhalb eines zusammenhängenden Entwurfs. Inhalte können im aktiven Feld gesprochen oder getippt werden. Feld B bleibt dabei im Originalton; C1-Diktate werden passend zum gewählten Themenfeld strukturiert und anschließend fachlich geprüft.
Der gespeicherte Entwurf lässt sich fortsetzen. Vor der Übergabe zeigt der Abschlusscheck offene Kernangaben. Im Team übernimmt eine zweite Person die fachliche Prüfung und finalisiert die Fassung für den PDF- und JSON-Export.
Quellen und fachliche Grundlagen
Die Produktbeschreibung ist von den fachlichen Grundlagen getrennt. Für Definitionen und Aufbau verweisen wir auf die zuständigen Originalquellen.
- EinSTEP: Struktur und FunktionsweiseVier Elemente des Strukturmodells und fachlicher Zusammenhang.
- EinSTEP: Informations- und SchulungsunterlagenOffizielle fachliche Grundlagen und Varianten der SIS.
- EinSTEP: Häufige FragenOriginalton, Themenfelder, Risikomatrix und praktische Anwendung.